INFECCIÓN NOSOCOMIAL PELO BACILO DE KOCH (BK): UM ESTUDO DE CASO

KOCH BACILLUS NOSOCOMIAL INFECTION: A CASE STUDY

INFECCIÓN NOSOCOMIAL PELO BACILO DE KOCH (BK): UM ESTUDO DE CASO

Evelyn Loynny Ribeiro Lima

Graduanda do curso de Biomedicina da Faculdade Metropolitana de Manaus,-FAMETRO, Av. Constantino Nery, 1937 - Chapada, Manaus - AM, 69050-000. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0965-5586

Eduardo Ferreira dos Santos

Graduando do curso de Biomedicina da Faculdade Metropolitana de Manaus,-FAMETRO, Av. Constantino Nery, 1937 - Chapada, Manaus - AM, 69050-000. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1938-1520

Fernanda Lima Pereira

Graduanda do curso de Biomedicina da Faculdade Metropolitana de Manaus,-FAMETRO, Av. Constantino Nery, 1937 - Chapada, Manaus - AM, 69050-000. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8395-4771

Andreza Lindoso Farias

Graduanda do curso de Biomedicina da Faculdade Metropolitana de Manaus,-FAMETRO, Av. Constantino Nery, 1937 - Chapada, Manaus - AM. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9091-0926

Maria Andreza Palheta de Souza

Graduanda em enfermagem no Centro Universitário Nilton Lins – UNINILTONLINS: Av. Prof. Nilton Lins, 3259 – Flores. CEP 69058-030 – Manaus, AM - Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4767-2862

Katia Suellen Silva Maciel

Graduanda em enfermagem no Centro Universitário Nilton Lins – UNINILTONLINS: Av. Prof. Nilton Lins, 3259 – Flores. CEP 69058-030 – Manaus, AM - Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2025-2427

Raimunda Nonata Marques dos Santos

Graduanda em enfermagem no Centro Universitário Nilton Lins – UNINILTONLINS: Av. Prof. Nilton Lins, 3259 – Flores. CEP 69058-030 – Manaus, AM - Brasil. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7735-8922

Antônio Salles Arraes Pedrosa Barreto

 Enfermeiro especialista, atuando como assistencial na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado-FMT/HVD: Av. Pedro Teixeira, s/n - Dom Pedro, Manaus - AM. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5230-9972

Nayara da Silva Paixão

Graduanda do curso de Farmácia da Universidade Paulista - Campus Manaus. Av. Mário Ypiranga, 4390 - Parque 10 de Novembro, Manaus - AM, 69050-030.  ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4745-087X

 Arimatéia Portela de Azevedo

Enfermeiro Mestre – coordenador da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar-CCIH da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado Av. Pedro Teixeira, s/n - Dom Pedro, Manaus - AM, CEP: 69040-000 Professor do curso de enfermagem na Universidade Nilton Lins  ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9250-1165

RESUMO

Introdução. Quando há possibilidades de transmissão da tuberculose em unidades de saúde há também sérios riscos tanto para os pacientes como para os profissionais de saúde.  Medidas de natureza administrativas, de controle ambiental e de proteção respiratória devem ser adotadas e adaptadas à realidade de cada unidade de saúde. Objetivo. Realizar um estudo de caso de um paciente idoso, vítima de acidente ofídico grave que desenvolveu uma infecção intra-hospitalar por tuberculose. Metodologia. O presente estudo foi do tipo relato de caso, no formato descritivo com abordagem quantitativa. Estudo de caso. Paciente oriundo do interior do Estado do Amazonas, 56 anos, tabagista e etilista há dez anos, após ter sido mordido por serpente foi conduzido imediatamente ao hospital onde recebeu o soro antiofídico mas evadiu-se do leito para ingerir bebidas alcoólicas retornando ao hospital após piora do quadro. Na readmissão paciente encontrava-se alcoolizado prejudicando a avaliação do seu estado neurológico e algumas horas depois evoluiu para um quadro de anafilaxia após soro antibotrópico sem causa aparente. No mês seguinte, observou-se consideráveis melhoras clínica. Após cinco meses na clínica medica os registros dizem que foi realizada radiografia de tórax onde mostrou lesão em ápice esquerdo. Solicitado exame de escarro para detecção do Bacilo de Koch o qual deu positivo, ou seja, o paciente desenvolveu tuberculose pulmonar transmitida em ambiente hospitalar. Conclusão. Percebe-se que há muito o que melhorar em relação a adesão das regras de biossegurança e as barreiras de contenção pois elas tem grande importância na quebra de cadeia de transmissão desse microrganismos.

Palavras-Chave: Tuberculose, Doenças Transmissíveis, Biosegurança, infecção hospitalar.

ABSTRACT

Introduction. When there are possibilities of tuberculosis transmission in health facilities, there are also serious risks for both patients and health professionals. Administrative, environmental control and respiratory protection measures must be adopted and adapted to the reality of each health unit. Objective. To carry out a case study of an elderly patient, victim of a severe snakebite who developed an in-hospital tuberculosis infection. Methodology. The present study was of the case report type, in the descriptive format with a quantitative approach. Case study. Patient from the interior of the State of Amazonas, 56 years old, smoker and alcoholic for ten years, after being bitten by a snake, he was taken immediately to the hospital where he received the antivenin serum but escaped from the bed to ingest alcoholic beverages returning to the hospital after worsening from the board. Upon readmission, the patient was intoxicated, impairing the assessment of his neurological status, and a few hours later, he developed anaphylaxis after anti-bothropic serum without any apparent cause. In the following month, considerable clinical improvement was observed. After five months in the medical clinic, the records say that a chest X-ray was performed, which showed a lesion in the left apex. A sputum test was requested for the detection of Koch's Bacillus, which was positive, that is, the patient developed pulmonary tuberculosis transmitted in a hospital environment. Conclusion. It is noticed that there is much to improve in relation to adherence to biosafety rules and containment barriers, as they are of great importance in breaking the chain of transmission of these microorganisms.

Keywords: Tuberculosis, Communicable Diseases, Biosafety, nosocomial infection.

RESUMEN

Introducción. Cuando existen posibilidades de transmisión de la tuberculosis en los establecimientos de salud, también existen graves riesgos tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud. Las medidas administrativas, de control ambiental y de protección respiratoria deben adoptarse y adaptarse a la realidad de cada unidad de salud. Objetivo. Realizar un estudio de caso de un paciente anciano, víctima de una grave mordedura de serpiente que desarrolló una infección tuberculosa intrahospitalaria. Metodología. El presente estudio fue del tipo reporte de caso, en el formato descriptivo con enfoque cuantitativo. Estudio de caso. Paciente del interior del Estado de Amazonas, de 56 años, fumador y alcohólico desde hace diez años, tras ser mordido por una serpiente fue llevado de inmediato al hospital donde recibió el suero antiveneno pero se escapó de la cama para ingerir bebidas alcohólicas. regresando al hospital tras empeorar de la junta. Al reingreso, el paciente se encontraba intoxicado, impidiendo la valoración de su estado neurológico, y pocas horas después desarrolló anafilaxia tras suero antibotrópico sin causa aparente. En el mes siguiente se observó una mejoría clínica considerable. Luego de cinco meses en la clínica médica, los registros dicen que se le realizó una radiografía de tórax, la cual mostró una lesión en el vértice izquierdo. Se solicitó examen de esputo para detección de Bacilo de Koch, el cual resultó positivo, es decir, el paciente desarrolló tuberculosis pulmonar transmitida en ambiente hospitalario. Conclusión. Se percibe que hay mucho por mejorar en relación al cumplimiento de las normas de bioseguridad y barreras de contención, ya que son de gran importancia para romper la cadena de transmisión de estos microorganismos.

Palabras clave: Tuberculosis, Enfermedades Transmisibles, Bioseguridad, Infección nosocomial.

RECEBIDO: 28/09/2022

APROVADO: 30/11/2022

INTRODUÇÃO

Já é bem esclarecido o fato de que as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são reconhecidas por seu caráter multifatorial já que são diretamente associadas a fatores tais como à gravidade da doença, as condições nutricionais dos pacientes, a natureza dos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, bem como ao tempo de internação. Estas trazem reflexos econômicos e sociais, visto que causam um aumento no tempo de internação do paciente, aumento da morbidade, e crescimento de organismos multirresistentes dentre outros1,2.

A transmissão da tuberculose em unidades de saúde pode acometer tanto os pacientes, como os profissionais de saúde. Os gestores devem incessantemente discutir medidas de controle da transmissão nosocomial da tuberculose baseando-se nas medidas propostas pelos protocolos vigentes. As medidas de natureza administrativas de controle ambiental e de proteção respiratória devem fazer parte do dia a dia dos profissionais de saúde3, 4, 5.

A Tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (Mtb) que pode acometer qualquer órgão ou sistema do organismo, preferencialmente os pulmões. Sua transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com a doença ativa, na forma clínica pulmonar ou laríngea. Esses bacilos permanecem dispersos no meio ambiente em aerossóis por um período de tempo que depende das condições de ventilação e luz solar direta6, 7, 8.

No Estado do Amazonas, a tuberculose é uma doença endêmica e segundo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), o coeficiente Estadual de incidência superou a média nacional pois ela é facilmente transmitida de indivíduo para indivíduo por meio de aerossóis infectantes eliminados no ar através da tosse ou da fala. Sabe-se que o elevado risco de exposição em ambiente hospitalar relaciona-se com falhas no reconhecimento, isolamento e manejo de pacientes com TB pulmonar9.

Há algum tempo percebeu-se sua difusão e instalação em todos os municípios do Estado em maior ou menor escala/intensidade e como é sabido, tal patologia continua sendo um sério problema de saúde pública10, 11.

Em Manaus, capital do Estado do Amazonas, ela também é uma doença endêmica com elevado índice de abandono de tratamento principalmente porque o tratamento é complexo e demorado envolvendo o uso de vários fármacos por um período mínimo de seis meses11, 12, 13, 14.

Em relação as medidas preventivas sugeridas a partir do diagnóstico, é importante e necessário atentar para que a assistência tenha um fluxo previamente planejado utilizando-se quarto de isolamento que tenha um sistema de pressão negativa, filtro High EfficiencyParticulate Air Filter (HEPA). Já a equipe de saúde deverá estar devidamente paramentada com a máscaras tipo N95 e o registro da precaução respiratória bem evidente no prontuário para ciência de todos15.

Outras medidas simples, como a abertura de janelas da enfermaria que permita mais iluminação, insolação e circulação de ar natural, a não utilização de ar-condicionado ou ventilador de teto são medidas viáveis de baixo custo e alta eficácia sob o ponto de vista da biossegurança 16, 17.

Vários estudos indicam que é evidente o risco de contagio nosocomial hospitalares. Alguns fatores como aumento da exposição e medidas sub ótimas de controle de infecções em países com alta carga de TB, aumentam o risco. O monitoramento dessa patologia dentro das instituições de saúde pode ser um salto importante para a eficácia das medidas de controle de infecção em ambientes de saúde18, 19.

Portanto, o objetivo principal deste estudo foi realizar um estudo de caso de um paciente, vítima de acidente ofídico que desenvolveu uma infecção intra-hospitalar por tuberculose.

METODOLOGIA

O presente estudo foi do tipo relato de caso, no formato descritivo com abordagem quantitativa realizado com um paciente, do gênero masculino, idade 56 anos com o diagnostico inicial de acidente ofídico e em seguida sequelas de infarto cerebral e por último Tuberculose pulmonar de origem intra-hospitalar.

Como o paciente ainda continua internado, todos os aspectos éticos referente ao estudo foram respeitados de acordo com a resolução 466/12 do Ministério da Saúde/CEP (CAAE 59866422.4.0000.0005, Número do Parecer. 5.529.313).

O estudo foi realizado em um hospital universitário, terciário, referência para portadores de doenças infectocontagiosas no Amazonas.

ESTUDO DE CASO

Deu entrada no setor de pronto atendimento do hospital referência para Doenças Tropicais do Amazonas, em Ambulância de Suporte Avançado (USA) oriundo do interior do Estado, conduzido por familiares, paciente do gênero masculino, 56 anos com o diagnostico inicial de acidente ofídico (CID-T630), com injúria em membro inferior direito, sem informações precisas quanto ao horário que foi mordido pela serpente e a espécie do animal. Tabagista e etilista há dez anos. Familiar informou que após ter sido mordido pela serpente foi conduzido imediatamente ao hospital do município onde morava e que recebeu o soro ativeneno e que evadiu-se do leito para ingerir bebidas alcoólicas retornando ao hospital após piora do quadro.

Nos registros da readmissão daquele hospital, havia as informações que o paciente encontrava-se alcoolizado prejudicando a avaliação do seu estado neurológico. Ao fazerem um exame físico evidenciaram que o mesmo apresentava gengivorragia e êmeses (não informada a caraterística). Na ocasião foram administradas seis ampolas de soro antibotrópico e algumas horas depois o paciente evoluiu com parada cardio-respiratória-PCR não informado ritmo, não informado causa, ou seja, apenas que o mesmo evoluiu para um quadro de anafilaxia após soro antibotrópico sem causa aparente. A PCR foi revertida após 2 ciclos de reanimação cardio-pulmonar-RCP, suporte e cuidados intensivos. Exame de tempo de sangria mostrando não coagulável. Pela gravidade do quadro, o mesmo foi transferido para o hospital referência em Doenças Tropicais em Manaus.

A assistência social do hospital de referência registrou, na chegada, que o paciente foi abandonado pela família atual, estava acompanhado apenas pela ex-mulher que mantinha um divórcio de 10 anos. Foram realizadas várias tentativas de contato com familiares, mas sem sucesso.

No mesmo dia da admissão no hospital de referência, o paciente foi transferido do pronto atendimento para a Unidade de Terapia Intensiva-UTI. Os registros da admissão da unidade receptora informam terem recebido um paciente gravíssimo, admitido com derivação ventrículo atrial-DVA, noradrenalina 5ml/hora e solução com Fentanil e Midazolam em curso. Em tubo oro traqueal-TOT número 9,5p. Paciente alérgico a dipirona, hipocorado, hidratado, edema em membro inferior "direito", sem sinais visíveis de sangramento. Apresenta quadro de febre intermitente isolada sem foco infeccioso.

  Instalada sonda nasogástrica e sonda vesical de demora com 100ml de débito urinário com aspecto escurecido e também dispositivo de acesso venoso periférico em membro superior esquerdo.  

  Quanto aos achados em Cabeça/Pescoço: Fácies atípica, ausência de abaulamento e/ ou retrações. Membros superiores sem edemas, membro inferior direito com edema e lesão em face anterior do pé direito.

 Também foi evidenciado, após exame físico minucioso, presença de lesões por pressão e dermatite de fraldas. Realizada a limpeza das lesões dos trocanteres direito e esquerdo com soro fisiológico a 0,9% e glicosado 0,5% mornos para acelerar o processo de crescimento de células neófitas. Lesão direita estadiamento 2 sem secreções e lesão a esquerda estadiamento 3 com secreção hialina. Curativo oclusivo em ambos os lados realizado uma vez ao dia e rigorosas mudanças de decúbitos a cada duas horas e mais acompanhamento nutricional para adequação da dieta. Paciente em coma vigil persistente.

Já no mês seguinte, os registros mostravam consideráveis melhoras geral do quadro. Sistema neural e motor com boa resposta, mas ainda mostrava instabilidade hemodinâmica e inda realizando cuidados gerais com as lesões que já se encontravam em vias de cicatrização pelo bom crescimento de células novas.

Após essa importante melhora, ainda no mesmo mês, o paciente foi transferido para a enfermaria de clinica medica.

Três meses depois da sua transferência para a clínica medica, as informações descritas no prontuário mostravam relatos de que o mesmo já se encontrava acordado, em decúbito dorsal em seu leito, ainda desacompanhado e não verbalizando. Os registros da enfermagem mostravam que o mesmo estava sem alterações de sinais vitais nas últimas 24 horas e que havia apresentado sono reparador (sem gemência) e que sua diurese estava presente mas sem evacuar (evacuou três dias atrás às 17 horas). Na ocasião foi solicitada adequação da dieta, maior oferta de líquidos e exercícios passivos para melhora do transito intestinal.

Após cinco meses na clínica medica os registros enfatizam que o mesmo apresentou febrícula noturna, tosse persistente e dispneia. Realizado radiografia de tórax onde mostrou lesão em ápice esquerdo. Solicitado exame de escarro de BAAR para detecção do Bacilo de Koch. Por ser sintomático respiratório, foi colocado em isolamento por aerossol. Com a chegada do resultado do exame, foi confirmada tuberculose pulmonar adquirida em ambiente hospitalar. Por falta de indícios, mesmo após rigoroso rastreio, não se sabe ao certo se o bacilo chegou ao paciente trazido por acompanhantes, visitantes ou servidores. Foi completado todo o esquema de farmacoterapia para tuberculose pulmonar em seis meses. Paciente com sequelas de acidente vascular cerebral não especificada como sendo hemorrágica ou isquêmica.

Após um ano de internação os registros indicam um paciente em regular estado geral-REG, responsivo a chamados com abertura ocular espontânea, acianótico, anictérico, afebril ao toque, hidratado, hipocorado (+/4), eupneico, respirando em ar ambiente.

Cabeça e pescoço: Presença de pterígio bilateral. Cavidade oral com dentição incompleta. Cadeia cervical sem adenopatias. Sonda naso-gástrica (SNG) com fluxo alimentar passando 140ml/hora.

Ausculta respiratória-AR:  com roncos bilaterais predominantes em bases, sibilos discretos em ápice pulmonar direito.

Abdome: plano, flácido, indolor a palpação superficial em todos os quadrantes, roídos hidro aéreo presentes.

Membros superiores e inferiores: sem edema, pulsos pediosos palpáveis e simétricos.

Tabela 01: sinais e sintomas indicativos de tuberculose pulmonar de transmissão nosocomial percebido no paciente investigado.

É imprescindível, a presença do familiar/cuidador como acompanhante ou na condição de visitante mas é imprescindível lembrar que a tuberculose ainda é um importante problema de saúde pública em todo o mundo, com 1,4 milhões de mortes que ocorrem anualmente e que também há incerteza sobre quais fatores estão associados à mortalidade intra-hospitalares entre pacientes. Essa lacuna de conhecimento complica os esforços para identificar e melhorar a gestão desses indivíduos com TB em maior risco de morte14.

Sabe-se que a tuberculose é transmitida de indivíduo para indivíduo por meio de aerossóis infectantes eliminados no ar através da tosse ou da fala e que o elevado risco de exposição em ambiente hospitalar relaciona-se com falhas no reconhecimento, isolamento e manejo de pacientes ou familiares cuidadores sintomáticos próximas a eles15.

É de suma importância que também haja nos hospitais busca diária de casos confirmados ou suspeitos de pacientes sintomáticos para tuberculose e também um acompanhamento minucioso da distribuição e controle na tomada dos tuberculostáticos17.

A notificação compulsória dos casos e a construção de manuais ou folder´s instrutivos, a avaliação do cumprimento das normas de biossegurança, treinamento dos profissionais e alunos para o controle desta patologia, realização da prova tuberculínica em pacientes, alunos e profissionais de saúde e avaliação e controle do funcionamento dos filtros HEPA e, por fim, pesquisas sobre tuberculose realizada por alunos de graduação e pós-graduação também são medidas extremamente necessárias para o aumento do conhecimento e quebra de transmissão intra-hospitalares desse patógeno18.

Quadro 01: cuidados multe assistenciais realizados ao paciente em estudo.

As pesquisas mostram que a assistência farmacêutica, pelos seus conhecimentos, pode prestar um atendimento de qualidade ao paciente com tuberculose, orientando/acompanhando   durante a tomada dos medicamentos e no   esquema terapêutico, explicando a maneira correta de se administrar o medicamento, informando que é um tratamento longo e precisa ser feito até o fim, para que não cause reincidências e sim100% da cura20.

A solicitação imediata do exame de BAAR e a analise realizada por pessoal de laboratório (biomédicos, bioquímicos) para detecção do Bacilo de Koch para sintomáticos respiratórios é imprescindível pois é notório que em relação a transmissibilidade e morbimortalilade, a tuberculose é uma doença infeciosa que mais mata no mundo superando as mortes causadas pelo HIV/Aids. Devido a sua fácil transmissibilidade, qualquer pessoa pode ficar infetada, o desenvolvimento da doença acontece quando o sistema imunitário enfraquece o que facilmente se verifica em contextos de pobreza e de infeção pelo VIH12, 18

Retirar o paciente de um alojamento conjunto e colocá-lo em um quarto privativo pela equipe assistencial (pessoal de enfermagem e médico) é muito importante para quebra de cadeia de transmissão pois as vias aéreas continuam sendo a principal porta de entrada para o Bacilo de Koch, pois a transmissão dá-se de pessoa para pessoa através da inalação da bactéria depois de expirada por doentes com TB pulmonar ou laríngea através da tosse, espirro ou da fala15, 18.

A falta de medidas de proteção nos hospitais compromete o controle dessa enfermidade. Há uma variedade de medidas de controle ambiental que devem ser implantadas com objetivo de diminuir a concentração e remover as partículas infectantes do recinto. Estas medidas incluem a utilização de ventilação natural, exaustores e filtros19.

Outra medida bastante utilizada e que se difunde a cada dia é a utilização de dispositivos de irradiação ultravioleta, porém estes são menos eficazes do que os sistemas de ventilação/exaustão. Mas o padrão-ouro ainda são as medidas de proteção respiratória individual que consiste no uso de máscaras faciais especiais (respiradores) que devem ser utilizadas em áreas de alto risco para transmissão. Estas máscaras especiais devem ter a capacidade de filtrar partículas menores de três micras com eficiência de 95%18.

CONCLUSÃO

Sabe-se que a tuberculose é uma doença infectocontagiosa transmitida pelo ar causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, também conhecida como bacilo de Koch. É uma doença grave que acomete todas as idades. Pelas estatísticas o Amazonas é Estado que apresentam os maiores índices da doença. Quantos as medidas para quebra de cadeia de transmissão em ambientes de internação, isolar os pacientes sintomáticos respiratórios até que seja considerado não-bacilífero (três pesquisas de BAAR no escarro negativas), é uma importante medida. Para prevenção da tuberculose transmitida em ambiente hospitalar tanto a equipe de saúde quantos os familiares/cuidadores e visitantes devem ter grande apreço a adesão as regras de biossegurança e comportamento em ambiente hospitalar pois as barreiras de contenção como também o uso adequado de EPI´s tem grande valia na quebra de cadeia de transmissão desse microrganismos. Após quatro anos de internação o paciente ainda se encontra em internação social por que seus familiares se recusam a leva-lo para casa alegando que não têm suporte para mantê-lo vivo em sua residência. Ele permanece internado apenas recebendo cuidados paliativos. A permanência de um paciente em ambiente hospitalar, mais do que necessário, é um risco passivo de prejuízos maiores. A direção do hospital entrou com um mandato junto à justiça para que a família receba o paciente em sua residência haja vista o fato de que a cada dia permanecido no hospital o mesmo corre sérios riscos de desenvolver outras infecções.

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