BUNDLES: AVALIAÇÃO DA ADESÃO DE SERVIDORES DE UTI´S ÀS DIRETRIZES ASSISTENCIAIS IMPLANTADAS NA INSTITUIÇÃO

BUNDLES: AVALIAÇÃO DA ADESÃO DE SERVIDORS DE UTI´S ÀS DIRETRIZES ASSISTENCIAIS IMPLANTADAS NA INSTITUIÇÃO

PAQUETES: AVALIAÇÃO DA ADESÃO DE SERVIDORES DE UTI´S ÀS DIRETRIZES ASSISTENCIAIS IMPLANTADAS NA INSTITUIÇÃO

RESUMO

Introdução: Bundles são medidas ou estratégias de evidência científica comprovada nos guias internacionais de boas práticas para prevenção de Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde-IRAS, fortemente recomendadas pela qualidade metodológica e quantidade de estudos publicados. Objetivo: Avaliar a adesão de servidores de UTI´s em relação as diretrizes assistenciais (Bundles) implantadas em uma instituição referência em infectologia. Metodologia: Trata-se de um estudo de caráter retrospectivo, descritivo quantitativo onde os dados utilizados estavam depositados em bancos de dados referentes a adesão as diretrizes preconizadas no que diz respeito as técnicas seguras de inserção de cateteres venoso central, sonda vesical de demora e tubo oro traqueal. Resultados: No período foram realizadas 156 inserções de tubo oro traqueal para ventilação mecânica, 96 sondagens vesical de demora e 132 inserção de cateter venoso central, destes 14% foram instalados por servidores que não levaram em consideração as técnicas assépticas e barreira máxima de proteção preconizadas pelos Bundles e isso resultou no aparecimento de 60 (15,6%) casos de infecção nosocomial relacionado aos procedimentos de inserção ou manuseio destes. Do total de Infecções Nosocomiais Relacionadas a Assistência à Saúde-IRAS, 34 (45,6%) foi referentes a infecções respiratórias causadas por contaminação na inserção ou manipulação tubo oro traqueal, 20 (33,4%) foram infecções primarias da corrente sanguínea relacionadas ao cateter venoso central e 6 (10%) infecções do trata urinário relacionadas ao cateterismo vesical de demora. Conclusão: A contaminação ocorrida no manejo ou durante a isenção destes dispositivos tem sido uma preocupação crescente em relação ao controle de infecção nosocomial.

Palavras-Chave: Controle de infecções hospitalares, epidemiologia hospitalar, paciente critico, segurança do paciente, infecção cruzada.

ABSTRACT

Introduction: Bundles based on measures or strategies based on proven scientific evidence are international practical guides for the prevention of Infections Related to Health Assistance-IRAS, strongly recommended for the methodological quality and quantity of published studies. Objective: Ensure the development of ICU servers in relation to the assistance directors (Bundles) implemented in the institution reference for infectology. Methodology: This is a retrospective, quantitative descriptive study in which the data to be used are deposited in the data bank regarding the use of the recommended directions, which do not say that they respect the safe techniques for inserting central venous catheters, urinary delay catheters. e gold tracheal tube. Results: During the period, 156 tracheal gold tube insertions for mechanical ventilation were carried out, 96 urinary delay catheters and 132 central venous catheter insertions were performed, these 14% of these were installed by servers who did not take into account the aseptic techniques and maximum protection barrier recommended. Hair Bundles and this result did not appear in 60 (15.6%) cases of nosocomial infection related to these insertion or manual procedures. Of the total Nosocomial Infections Related to Health Care-IRAS, 34 (45.6%) were related to respiratory infections caused by contamination in the insertion or manipulation of tracheal gold tube, 20 (33.4%) were related primary bloodstream infections to the central venous catheter and 6 (10%) urinary tract infections related to delayed bladder catheterization. Conclusion: The contamination caused by non-handling or testing of these devices has been a growing concern in relation to the control of nosocomial infection.

Keywords: Control of hospital infections, hospital epidemiology, critical patient, patient safety, cross infection.

RESUMEN

Introducción: Bundles são medidas ou estratégias de evidência científica comprovada nos guias internacionais de boas práticas para prevenção de Infectções Relacionadas a Assistência à Saúde-IRAS, fuertemente recomendadas según la calidad metodológica y la cantidad de estudios publicados. Objetivo: Avaliar a adeão de servidores de UTI´s em relação as diretrizes assistenciais (Bundles) implantadas na instituição referência para infectología. Metodologia: Trata-se de um estudo de caráter retrospectivo, descritivo quantitativo onde os dados a serem utilizados estão depositados no banco de datos referentes a adesão as diretrizes preconizadas no que diz respeito as técnicas seguras de inserção de cateteres venoso central, sonda vesical de demora e tubo oro traqueal. Resultados: No durante el período realizado 156 inserções de tubo oro traqueal para ventilación mecánica, 96 sondagens vesical de demora e 132 inserção de cateter venoso central, destes 14% foram instalados por servidores que não levaram em consideração as técnicas assépticas e barreira máxima de proteção preconizadas Pelos Bundles e isso resultou no aparecimento de 60 (15,6%) casos de infección nosocomial relacionados con los procedimientos de inserción o manipulación de estos. Del total de Infecciones Nosocomiales Relacionadas a Asistencia a la Salud-IRAS, 34 (45,6%) de referencias a infecciones respiratorias causadas por contaminación en la inserción o manipulación del tubo orotraqueal, 20 (33,4%) de infecciones primarias de la corrente sanguínea relacionadas ao cateter venoso central y 6 (10%) infecciones do trata urinário relacionadas ao cateterismo vesical de demora. Conclusión: La contaminación ocorrida en el manejo o durante la detección de estos dispositivos ha sido una preocupación creciente en la relación con el control de la infección nosocomial.

Palavras-Chave: Control de infecciones hospitalarias, epidemiología hospitalaria, paciente crítico, seguridad del paciente, infección cruzada.

INTRODUÇÃO

Bundles são medidas ou estratégias de evidência científica comprovada nos guias internacionais de boas práticas para prevenção de Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde-IRAS, fortemente recomendadas pela qualidade metodológica e quantidade de estudos publicados¹.

Entende-se, desde os tempos mais remotos, que o ato de cuidar pode gerar algum tipo de dano, no entanto, o movimento em prol da segurança do paciente só teve início na última década do século XX com a publicação do relatório do Institute of Medicine dos EUA, To err is Human: building a safer health system (Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro), que revelava a situação da assistência naquele país ².

Ressalta-se, entre as principais preocupações no âmbito da Segurança do Paciente e qualidade do serviço oferecido, a redução do número de infecções relacionadas com a assistência à saúde, que são aquelas adquiridas em um hospital ou em outro serviço de saúde provenientes do processo de cuidado³.

A metodologia bundle não é simplesmente a aplicação de um checklist de atividades, mas um conjunto de estratégias ou medidas que funcionam somente se forem aplicadas em conjunto a todos os pacientes que estão sob o risco de IRAS e que devem ser supervisionados de forma sistemática por toda a equipe de saúde, por meio de vigilância de processo e intensas ações educativas⁴.

Tais diretrizes são implantadas após desenvolvimento de protocolos clínicos e também dos formulários de coleta de dados e posteriormente treinamento da equipe. Por último é realizada a coleta de dados por meio de inquérito observacional para em seguida transformá-los em indicadores⁵.

Um dos objetivos principais dessas diretrizes clinicas é orientar ações que reduzam o risco de aquisição de infecção relacionada ao uso de dispositivos, possibilitando uma melhor qualidade assistencial e também disponibilizar uma diretriz assistencial, apresentando as recomendações científicas de prevenção. As mais comuns são as pneumonias e as infecções da corrente sanguínea e do aparelho urinário⁶.

Um exemplo prático do que consiste tais bundle´s é o que está descrito sobre as estratégias de prevenção de infecções primarias da corrente sanguínea quando fala sobre as  recomendas para uso de Cateter venoso central-CVC, por exemplo: higienização das mãos, na técnica correta, antes e após procedimentos; precauções máximas de barreira para inserção de CVC; antissepsia primorosa do local de inserção do cateter com clorexidina a 2%; escolha do sítio de inserção adequado e a reavaliação diária da real necessidade da utilização do CVC e sua remoção precoce⁷.

Já as estratégias recomendas para Prevenção da Pneumonia associada a ventilação mercancia-PAVM descritas nesses bundle´s, traz as seguintes recomendações: Elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45º; Interrupção diária da sedação e avaliação da possibilidade de extubação; Profilaxia de úlcera péptica e Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP). O controle efetivo da pressão do cuff da cânula endotraqueal e a aspiração do tubo endotraqueal de hora em hora, de preferência utilizando sistemas fechados de aspiração também é um cuidado importante para prevenção da PAVM ⁸.

Quanto ao que está descrito sobre as estratégias recomendas para a prevenção de infecções relacionadas ao de sonda vesical de demora, tais diretrizes evidenciam que: Deve-se evitar uso desnecessário de cateter urinário; quando for necessário a inserção de um cateter urinário, todo o processo de instalação do mesmo deve ser realizado seguindo uma sequência de técnicas asséptica; Ter o máximo de cuidado no manejo desses cateter e mantê-los instalados e funcionantes conforme as recomendações científicas já preconizadas pelo Ministério da Saúde-MS; Rever a necessidade diária do uso do cateter urinário e removê-lo precocemente⁹.

Por último, após implantações destes bundles, deve haver treinamento da equipe assistencial. O treinamento deve ser, preferencialmente, realizado in locu com cada equipe, em todos os turnos de trabalho para facilitar o aprendizado do novo processo. Pode ser determinado um líder (profissional da assistência do setor), que fique responsável pela verificação e registro dos pacientes em uso de dispositivos, bem como a avaliação diária. Tal líder deverá ser treinado para compreensão da importância do seu papel perante a equipe. Todos os treinamentos devem ser registrados em ATA e cada participante deve assinar lista de frequência no treinamento¹⁰.

O paciente crítico, geralmente, está dependente da ventilação mecânica, a qual é possível por meio de interfaces como o tubo orotraqueal e a cânula de traqueostomia Os fatores de riscos para pneumonia associada a ventilação mecânica-PAV são diversos e descritos na literatura como modificáveis e não modificáveis. Porém, devido à complexidade das ações preventivas da PAV, tem sido preconizado o uso de pacotes   de   cuidados (bundles), em vez de medidas isoladas de prevenção. Descrever as medidas de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica¹¹.

Têm sido bastante utilizados Pacotes ou bundles de Cuidados, os quais reúnem um pequeno grupo de intervenções que, quando implementadas em conjunto, resultam em melhorias substanciais na assistência em saúde.  A abordagem dos bundles visa que todos os elementos sejam executados conjuntamente em uma estratégia de “tudo ou nada”.  Para que se obtenha sucesso na implementação não pode haver “mais-ou-menos”, não há crédito parcial por fazer algumas das etapas. Os resultados são efetivos somente se todos os cuidados forem realizados em todos os momentos¹².

Para maximizar a assistência adequada do manuseio de cateter vesical de demora, as instituições de saúde podem se utilizar de tecnologias como bundles, para promoverem as boas práticas de controle de IRAS. A partir disso, esse trabalho tem como objetivo elaborar um pacote de medidas para redução da ITU-AC, constituída por bundle¹³.

A Infecção Primária de Corrente Sanguínea (IPCS), que pode ter consequências sistêmicas graves, como bacteremia ou sepse, sendo o principal fator de risco para o seu desenvolvimento o uso de cateteres venosos centrais¹⁴.

Para reduzir o número das infecções da corrente sanguínea relacionadas ao uso de cateter venoso central, o uso de um conjunto de práticas estabelecidas com base em evidências científicas (bundle) pelo o IHI (Institute for Health care Improvement) com a intenção de ofertar assistência de melhor qualidade por meio da padronização do cuidado e da redução das incidências de infecções relacionadas ao uso deste dispositivo venoso ¹⁵.

Mediante a tudo que foi referenciado acima, enfatiza-se que o objetivo principal deste estudo foi avaliar a adesão de servidores de UTI´s em relação as diretrizes assistenciais (bundles) implantadas na instituição

METODOLOGIA

5.1 TIPO DE PESQUISA

Tratou-se de um estudo de caráter retrospectivo, descritivo quantitativo onde os dados a serem utilizados estavam depositados no banco de dados da CCIH referentes a adesão as diretrizes preconizadas pelo Ministério da Saúde referentes as técnicas seguras de inserção de cateteres venoso central, sonda vesical de demora e tubo oro traqueal.

Foram coletadas informações que foram adquiridas durante inquéritos observacional pela equipe executora da CCIH, realizadas nas UTI´s no período de seis meses retrospectivos. O formulário utilizado para coleta dos dados era em formato de “check list”, elaborado e validado a partir do manual de “segurança do paciente” do Ministério da Saúde (MS).

 Um observador (geralmente) se posicionava, de forma discreta e sem que percebam que está fazendo anotações durante o manejo ou inserção de cateteres e tubo oro traqueal, no ambiente da UTI, para coleta de informações. Tal inquérito observacional era realizado, por cerca de 3 horas, todos os dias, inclusive finais de semana e feriados (haja vista que a CCIH tem uma servidoras que trabalha finais de semana e feriados) durante o período de maior movimento e realização de atividades assistências (geralmente matutino).

Durante esse inquérito era avaliada a adesão aos bundle´s (diretrizes) preconizadas pelo MS para Segurança do paciente, no que diz respeito a técnicas corretas e seguras de inserção e manejo de cateteres vesical de demora, cateter venoso central e tubo oro traqueal pelas categorias profissionais de enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos e fisioterapeutas e outros que necessitem adentrar as UTI´s para realização de algum procedimento invasivo para instalação de cateteres.

Mesmo um estudo descritivo retrospectivo, que empregará apenas informações secundarias, mesmo que todos os dados seja manejados e analisados de forma anônima, sem identificação nominal dos participantes de pesquisa; e que os resultados decorrentes do estudo sejam apresentados de forma agregada, não permitindo a identificação individual dos participantes, será necessário a apreciação ética como preconiza a 466/12 da CONEP e suas complementares.

O local onde ocorreu o estudo é um hospital universitário, terciário, referência em doenças infectocontagiosas, no Amazonas.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

No período de 12 meses foram realizadas, em pacientes das UTI´S, 156 inserções de tubo oro traqueal para ventilação mecânica, 96 sondas vesical de demora para desvio da urina e 132 cateter venoso central, destes 14% foram instalados por servidores que não levaram em consideração as técnicas assépticas e barreira máxima de proteção preconizadas pelos bundles. Os registros da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar mostram que no período houve 60 Infecções Relacionadas a Assistência a Saúde-IRAS, 34 (45,65) foi referentes a infecções respiratórias causadas por contaminação na inserção ou manipulação tubo oro traqueal, 20 (33,4%) foram infecções primarias da corrente sanguínea relacionadas ao cateter venoso central e 6 (10%) infecções do trata urinário relacionadas ao cateterismo vesical de demora. Após a inserção desses dispositivos, 15,6% desenvolveram infecção nosocomial relacionada ao procedimento ou ao manejo destes.

Gráfico 01: Resultado do inquérito observacional aplicado durante a inserção e manejo de cateteres.

O gráfico acima (Gráfico: 01), mostra o resultado do inquérito observacional aplicado durante a inserção e manejo de cateteres venoso central, vesical de demora e tubo oro-traqueal para averiguar se os servidores estavam sendo utilizandas as técnicas recomendadas pelo Ministério da Saúde e que estão descritas nos bundle´s.

Após a inserção desses dispositivos, 15,6% desenvolveram infecção nosocomial relacionada ao procedimento ou ao manejo destes.

Medidas não medicamentosas devem ser adotadas e utilizadas em associação a outros procedimentos para a prevenção de infecções, como a lavagem correta das mãos, uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) pelos profissionais de saúde, medidas de isolamento e restrição de visitantes. Estudos mostram que essas medidas, quando seguidas corretamente e associadas ao tratamento, diminuem consideravelmente a incidência complicações preveníveis ^{16, 17}.

A elaboração de ações educativas com a equipe assistencial, criação de protocolos, e padronização do manejo e manutenção da permeabilidade desses dispositivos devem estar sempre sendo desenvolvidas para alcançar melhores estratégias e garantindo a prática segura para que não ocorra complicações relacionadas a assistência ¹⁸.

Gráfico 02: Descrição das infecções Relacionadas a Assistência à Saúde-IRAS que tiveram relação direta com a não observação dos bundle´s na inserção ou manipulação destes cateteres.

O gráfico acima (Graf 02) mostra o resultados de uma assistência descuidada e sem seguir as normas preconizadas nos bundle´s. Tem-se aqui uma visão panorâmica das infecções ocasionadas pela assistência à saúde que tiveram relação direta com a não observação das normas já preconizadas pelo Ministério da Saúde-MS durante a inserção ou manipulação destes cateteres.

A contaminação ocorrida no manejo ou durante a isenção destes, tem sido uma preocupação crescente em relação ao controle de infecção nosocomial (intra- hospitalar) da corrente sanguínea, trato urinário e pneumonia associada a ventilação mecânica ¹⁹.

Desse modo, conhecer e compreender o manejo de dispositivos invasivos irá fornecer achados importantes para a melhoria da assistência multiprofissional e garantir a segurança do paciente ²⁰.

Ressalta-se a importância da capacitação da equipe de saúde com o intuito de prepará-los para a inserção e o manejo adequado desses dispositivos, consequentemente, com isso vai evitar complicações que podem prolongar a permanência hospitalar ²¹.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram um índice de aparecimento de infecções relacionadas a inserção ou manuseio de dispositivos bem elevados. De todos os 384 dispositivos instalados, 15,6% houve aparecimento de infeção relacionada ao procedimento pois foram instalados por servidores que não levaram em consideração as técnicas assépticas e barreira máxima de proteção preconizadas pelos Bundles, ou seja, a não observação das regras preconizadas pelo Ministério da Saúde evidenciando uma assistência indesejada no que se refere aos cuidados com esses dispositivos. A metodologia bundle não é simplesmente a aplicação de um checklist de atividades, mas um conjunto de estratégias ou medidas que funcionam somente se forem aplicadas em conjunto a todos os pacientes que estão sob o risco de IRAS. Percebe-se com achados que há de haver discussões em equipe sobre a prevenção de infecções nosocomiais assim como a necessidade de investimentos em educação permanente e o desenvolvimento de estratégias motivacionais, bem como o envolvimento de unidades específicas, como o Serviço de Controle de Infecção, Educação Permanente e Segurança do Paciente.

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